CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

Тем не менее: является ли ошибка нарушением?

Намеренное ошибочное действие вразрез требований — это нарушение. Непреднамеренное — ошибка.

ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов

Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть связаны (в скобках указано процентное соотношение всех ошибок):

— С навыками (62%).

— Со знаниями (27%).

— С правилами (11%).

По данной статистике, ошибки, связанные с навыками, составляют значительно большую часть. Но если мы посмотрим на вероятность совершения ошибок, то порядок изменится. Люди выполняют гораздо больше задач, основанных на применении навыков, чем на правилах. И значительно больше задач, основанных на использовании правил, чем задач, в которых необходимо опираться на знания.

Задача, основанная на необходимости применения знаний в отсутствии правил и навыков, с большей вероятностью приведет к ошибке, чем задача на основе навыков или существующих правил.

Ошибки, связанные с навыками

Такие ошибки зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык полетов на одном типе самолетов может провоцировать ошибки на другом.

Самолет Ту-134

Пример

На Ту-134 для подъема передней ноги требуется достаточно глубокое взятие штурвала на себя, при этом риск касания ВПП7 хвостом практически отсутствует. На Б-737 картина иная: взятие незначительно, а на длинных модификациях риск тейлстрайка при неправильном движении весьма высок.

При переучивании пилота с большим опытом полетов на Ту-134 возникает риск проявления старых привычек, что может привести к удару хвостом о полосу.

Ошибки, связанные со знаниями

Зависят от полученных или неполученных знаний.

В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых участие сознания минимально, действия, связанные со знаниями, требуют большего внимания и участия мозга.

Напрягая мозг, утомляя себя анализом ситуации и перебором имеющихся знаний, пилотом могут быть упущены некоторые детали, что может привести к ошибке.

Пример

Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно выполнять торможение после посадки с неисправной антиюзовой автоматикой, обычная манера торможения вкупе с неиспользованием на заходе бо́льшего отклонения закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно приведет к тому, что самолет останется без шин к концу пробега.

Ошибки, связанные с недостатком знаний, и нарушения очень близко расположены в системе классификации, принятой на курсах CRM. Далее в разделе «Нарушения», вы увидите, что причиной нарушений могут быть недостатки знаний — что, вероятно, вызовет удивление у внимательного читателя. Разница лишь в определении. Ошибки — действие непреднамеренное. Ну а нарушение, вызванное недостатком обязательных знаний, можно расценить как нарушение со стороны Системы, а не конкретного экипажа.

Ошибки, связанные с правилами

Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам.

Но и выбор неправильного правила может привести к ошибке, как и неправильное применение верного правила. Например, неправильный учет погодных условий может привести к ненужной трате топлива. Или, что еще хуже — к его нехватке.

А если для ситуации вообще нет правил?

В этом случае мы применяем свои знания и опыт для того чтобы справиться со сложной проблемой. Мы начинаем опираться на знания, опыт, интуицию, пытаясь за короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для которой нет правил, либо правила небезопасны. И это чревато ошибками.

Но иногда все заканчивается благополучно и как раз такие случаи становятся примером для обсуждения на занятиях по CRM.

Пример хорошего применения CRM

В 2003 году самолет А-300 авиакомпании DHL при вылете из Багдада поразило ракетой, что привело к потере всей гидравлики и невозможности управления самолетом традиционным способом — штурвалом и педалями. Тем не менее экипаж сумел применить знания аэродинамики и систем самолета, за некоторое время смог натренироваться управлять самолетом разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Самолет после посадки выкатился, получил значительные повреждения, но все люди остались живы. Пилоты очень скоро приступили к полетам, а бортинженер, будучи уже в приличном возрасте, посчитал данное событие хорошим финалом своей карьеры.

Фотография после успешной посадки в Багдаде

Слипы и ляпсусы

На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».

Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.

То есть хочет пилот сделать одно действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает — но не то, что требуется (slip error).

Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.

Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру FCOM — Hot Weather Operations, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. В итоге так и взлетает, после длительного руления забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это «ляпсус» или lapse error.

Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.

Можно привести множество примеров слипов. Часто в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:

1) Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).

2) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУД8 близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия, работая «на автомате» — наше свойство, человеческое!

А если пилот еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же опомнившись, но не подумав, поставит его на уборку — то это мегасостоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры.

Почему я говорю «состоявшийся»? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных далее.

Вышеупомянутые требования к «состоявшемуся пилоту» просуществовали много-много лет. Они, разумеется, были придуманы в шутку, хоть и основаны на реальных событиях. Вряд ли найдется хотя бы один пилот Б-737, который не делал подобных ляпов в своей работе. А в ноябре 2024 года произошел случай9, в котором был замечен еще более удивительный ляп на ту же тему. Командир экипажа выключил гидросистему В — но не вместо выключения, а вместо включения противообледенительной системы двигателей. В итоге катастрофа… Как чаще всего и бывает, — на пустом месте.

Как избежать слипы?

Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что «работать быстро… значит, делать медленные движения без перерывов между ними».

Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность «разгоняться», я знаю это, поэтому борюсь с «разгоном», используя данный совет в качестве правила. И другие, которые напрашиваются:

1. Не суетись!

Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!

2. Прежде чем сделать, подумай!

Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг — подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?

Он? Значит, делай действие.

Помни!

Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли это орган управления, который тебе нужен, и все ли условия